Sante - Demande de communiquer un dossier médical

</head><body>
<h4>LETTRE TYPE N° 13</h4>
<hr>
<h1>Demande de communication du dossier médical </h1>

<hr>
<table border="0" width="100%">
 <tbody><tr> 
 <td>Nom - Prénom 
 Adresse </td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> </td>
 <td>Adresse du service hospitalier</td>
 </tr>
 <tr> 
 <td></td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td>  </td>
 <td> </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> 
  
 Envoi en recommandé avec accusé de réception
 </td>
 <td> </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> </td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td>N° d'assuré social :</td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> </td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td>Objet : Communication du dossier médical</td>
 <td> 
  
 </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td>    </td>
 <td height="23">Lieu, date</td>
 </tr>
 <tr> 
 <td>Madame, Monsieur,</td>
 <td> 
  
 </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> 
  
 </td>
 <td></td>
 </tr>
 <tr> 
 <td colspan="2"> 
 Je soussigné,[ *** Nom, Prénom *** ], 
 
 demeurant [ *** adresse *** ], 
  
 Conformément aux dispositions des lois du 17 juillet 1978, et 
 31 juillet 1991 et des décrets des 7 mars 1974, 11 juillet 1979 
 et 31 mars 1992,
  
 désigne le docteur [ *** Nom, Prénom  
 *** ]
 demeurant [ *** adresse *** ], 
  
  
  
 Aux fins que lui soit adressé dans les plus brefs délais 
 copie des éléments du dossier médical de [ *** Nom, Prénom  
 *** ]
  
  
 	Veuillez agréer, [ *** Madame, Monsieur *** ], l'expression 
 de mes salutations distinguées.
 </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td></td>
 <td> 
 Date
 </td>
 </tr>
 <tr> 
 <td> </td>
 <td> 
 Nom, Prénom 
 </td>
 </tr>
 <tr>
 <td> </td>
 <td>Signature (précédée de la mention : "lu et 
 approuvé") </td>
 </tr>
</tbody></table>
 
<table border="1" width="100%">
 <tbody><tr> 
 <td> 
 
 ATTENTION 
 ! IL NE S'AGIT LA QUE D'UNE TRAME TRES GENERALE QUI DOIT ETRE ADAPTEE 
 A CHAQUE SITUATION PARTICULIERE. 
 AVANT 
 D'ENVOYER UN TEL COURRIER, IL 
 EST TOUJOURS PREFERABLE DE CONSULTER L'ANDEVA OU UNE ASSOCIATION DE VICTIMES.
 </td>
 </tr>
</tbody></table>
  
</body></html>

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